cirugias plasticas periodontales

Cirugías Plásticas Periodontales

La cirugía plástica periodontal se define como el conjunto de técnicas quirúrgicas practicadas para corregir o eliminar deformaciones anatómicas, del desarrollo o traumáticas de la encía o mucosa alveolar (Allen y Miller, 1996). Una de las indicaciones más comunes para este tipo de cirugía es la recesión gingival, definida como migración apical del margen gingival con respecto a la línea amelo-cementaria.

En literatura, se han descrito numerosas técnicas para el recubrimiento radicular. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas prevén el uso de un injerto de tejido conectivo subepitelial combinado con diferentes técnicas bilaminares.

La arquitectura de las coronas dentales será fundamental para restablecer la condición gingival o de la mucosa queratinizada perdida por enfermedad u otros problemas. La armonía plástica, la belleza y la salud están directamente relacionadas e integradas a las demás especialidades médicas y odonto-estomatlógicas.

El paradigma estético plástico puede ser influenciado además por inflamación o actividad de enfermedad; condiciones atípicas de ingestión de ciertos medicamentos; lesiones de caries y nichos de retenciones; sobrecontornos y restauraciones; por el uso de piercings; por traumatismos oclusales, etc.

Adecuar la consonancia de la estética de la sonrisa puede requerir un recubrimiento por máscaras coronarias realizadas mediante carillas, fundas o restauraciones, donde se obtienen nuevas propuestas apropiadas a la solicitación estética.

Debemos entonces preocuparnos cuando se debe indicar el tratamiento quirúrgico periodontal o periimplantario, así como determinar cuál sería la conducta apropiada para cada caso.

Las técnicas quirúrgicas deben verse como maniobras complementarias que tienen como finalidad restablecer la morfología de los tejidos gingivales, corrigiendo las secuelas dejadas por la infección, mejorando la condición de los tejidos de soporte mediante técnicas regenerativas y aumentando rebordes alveolares.

Cuando fuere necesario, se pueden realizar aumentos de coronas clínicas por fracturas o caries dentarias radiculares, siempre y cuando sea posible asociar ese aumento a la extrusión ortodóntica, a fin de no perpetuar el comprometimiento estético inherente a esa maniobra quirúrgica radical.

El paradigma actual denota principios de una nueva era, donde no se aceptan más cualquier mutilación topográfica morfológica. Este nuevo modelo defiende la estética con plástica compatible a la belleza de la normalidad y armonía, valorizando también su función y manteniendo el mejor nivel de salud.

Las cirugías plásticas periodontales y periimplantarias se han consagrado como fundamentales en este nuevo enfoque terapéutico.

Cirugía plástica periodontal

Diseñada para corregir defectos d la morfología, posición y cantidad de las encía peridentaria.

Indicaciones

·        Aumento de encía

o   Control de la inflamación gingival

o   Evitar el avance de una recesión

o   Profilácticamente en movimientos ortodonticos en los que se desplaza el diente dentro de un periodonto

o   En localizaciones de sensibilidad de tejidos blandos, durante la masticación o el cepillado.

·        Recubrimiento radicular

o   Requerimiento estético del paciente

o   Hipersensibilidad radicular

o   Caries radicular incipiente

Técnicas quirúrgicas

1.     Injertos libres (autógenos)

a)     Injertos libre de encia

b)    Injerto libre de tejido conectivo

2.     Injertos pediculados

a)     Injerto o colgajo de reposición lateral

b)    Injerto o colgajo oblicuo-rotado

c)     Injerto o colgajo de doble papila

d)    Injerto o colgajo de reposición coronal

e)     Injerto o colgajo pediculado semilunar

3.     Regeneración tisular

1.     INJERTOS LIBRES AUTÓGENOS

a)    INJERTO LIBRE DE ENCÍA

La primera descripción de un injerto libre de encía data de 1902, cuando Younger utilizo, con éxito, encía retromolar para cubrir una raíz expuesta. No obstante eta técnica no alcanzo una gran difusión hasta la década de los 60, en la que Biorn en 1963, publico las primeras imágenes de un tratamiento exitoso con un injerto gingival libre. Su empleo se difundió de forma importante. Hoy puede decirse que es una técnica versátil, predecible y posiblemente la más empleada en cirugía mucogingival.

Indicaciones

·        Aumentar la banda de encía adherida: puede ser empleado como el primer paso de un colgajo posterior de reposición coronal.

·        Conseguir recubrimiento radicular: se debe tener en cuenta que la cantidad de recubrimiento estará limitado por la altura del hueso y la papila interpoximal.

Desventajas

·        No se puede emplear en zonas con compromiso estético, debido a que el injerto quedara de color diferente.

·        Requiere de un donante y una zona receptora

·        Dolor de intensidad variable en la zona donante como consecuencia de la denudación y posterior cicatrización por tercera intención de la herida.

·        La naturaleza de la unión histológica entre la raíz y el injerto es desconocido en seres humanos.

Técnica

1.     Preparación del lecho receptor

·        Infiltración de anestésico con adrenalina en el vestíbulo apicalmente a la línea mucogingival y en las papilas.

·        Se marca con un disector el lecho receptor a preparar, teniendo en cuenta que debe ser lo más ancho posible, sin comprometer la encía marginal vestibular de dientes adyacentes sanos. Si la indicación es para recubrimiento radicular el borde superior del

·        Se procede a disecar con un bisturí y hoja de 15 un colgajo de espesor parcial siguiendo los límites prefijados y llegando de 6 a 8mm apical a la línea mucogingival. Este colgajo es cortado en su base y se disecan las posibles inserciones musculares para conseguir un lecho inmóvil a la tracción del labio.

·        Se procede al raspado y alisado meticuloso de la raíz eliminando el epitelio del surco y los restos de adherencia epitelial remanentes, así como todo tipo de depósitos y cemento necrótico.

2.     Obtención del injerto

·        Se prepara con papel de aluminio estéril un patrón que tenga la misma forma que el lecho receptor. El tamaño elegido será ligeramente para compensar la contracción inicial del injerto, que será tanto mayor cuanto más grueso sea el espesor obtenido.

·        Se procede a la infiltración con anestésico del paladar en la región que será la zona donante. Se pega el patrón previamente preparado distalmente a las arrugas palatinas y cerca, pero no en contacto, de la encía marginal. Se dibuja con una hoja de bisturí de 15 el contorno del patrón y se retira este. A continuación se repasa y se profundiza 1mm de incisión.se debe infiltrar anestésico en el centro del injerto antes  de disecarlo para facilitar el despegamiento y mejorar  la hemostasia. El injerto comienza a disecarse con la hoja 15 procurando mantener el plano adecuado y el espesor del injerto deseado constante

·        Una vez que el injerto se haya liberado se le coloca una sutura en la esquina mesial y coronal que entra por epitelio y sale por el conectivo, con objeto de poder identificar posteriormente las dos partes, luego se sumerge envuelto en una gasa en un recipiente con suero fisiológico.

3.     Protección del lecho donante

·        En primer lugar se realiza una comprensión de la zona para conseguir  una buena hemostasia. Una vez hecho esto se realiza una inspección  para detectar arteriolas sangrantes  en cuyo caso se infiltran localmente un poco de anestesia con adrenalina en una concentración menor  a 1:80.000 y se ligan o electrocoagulan  en caso de necesidad, posteriormente se prepara una malla de sutura reabsorbible como una tela de araña que va desde los labios a otros de la herida donante.

4.     Colocación del injerto

·        El injerto es preparado retocando su forma y eliminando restos de panículo adiposo procurando un espesor uniforme para lo que se puede utilizar un depresor de lengua con el que delimitar el plano. Se fija en la posición adecuada con puntos sueltos o con una sutura continua suspensoria peridentaria en la cual los cabos que pasan de vestibular a lingual y viceversa lo hacen siempre a través de las papilas con lo cual tiende a fijarse el injerto al lecho en posición, es conveniente también colocar puntos en forma de x  que cruzan todo el injerto y se anclan peridentariamente y en el periostio o fibras musculares del fondo del vestíbulo y que permiten adaptarlo perfectamente al lecho.

Se hace una comprensión con una gasa humedecida con suero salino durante 5 minutos sobre el injerto

5.     Proceso de cicatrización:

Estudios histológicos realizados en monos demuestran que durante los 3 primeros días después de la operación se observa un exudado entre el lecho y el injerto, realizándose la nutrición de  este por difusión plasmática, por lo que es muy importante una buena adaptación inicial entre ellos y la absoluta inmovilidad del donante. Las células epiteliales se necrosan y se descaman a partir de los 4 o 5 y hasta 11 días se empieza a producir la anastomosis entre los vasos del injerto y el lecho, teniendo lugar una proliferación capilar y la formación de una densa red vascular de injerto. La repitelización acontece a partir de las zonas adyacentes y se establece una unión fibrosa entre el injerto y el lecho. A partir de los 11 días el injerto comienza a madurar disminuyendo el número de vasos adquiriendo el epitelio su aspecto queratinizado normal.   

6.     Injerto libre de tejido conectivo:

Este tipo de injerto fue desceito en 1974.

En 1963, el injerto gingival libre fue introducido para incrementar el ancho de la encía adherida.

7.     TECNICA

Preparación del sitio que recibirá el injerto (zona receptora)

Obtención del tejido donante.

Estabilización del tejido

8.     Técnica:

-         La zona receptora se prepara con un colgajo de espesor parcial con descargas verticales a ambos lados extendiéndose al menos ½ a 1 diente mesio distalmente. La incisión coronal del colgajo se realiza mediante una incisión surcular de los diente a tratar, preservando de esa forma todo el tejido queratinizado presente. Las papilas interproximales se dejaran intactas. Se realizará la disección más allá de la línea mucogingival, con cuidado de no perforar el colgajo puesto que comprometería seriamente la vitalidad del colgajo.

La singularidad de esta técnica radica en que el injerto extraído del paladar carece de epitelio.

La longitud de la incisión palatina dependerá de la suma de la anchura del diente cuyo recubrimiento radicular queremos obtener, extendiendo también ½ a 1 diente en longitud.

Para su obtención se realizara la primera incisión 4-5mm paralela al margen gingival continuándose apicalmente paralela a la anatomía externa de forma que permita elevar una capa fina de epitelio,  como (la portada de un libro). La segunda incisión será paralela a la anterior, pero dos milímetros mas coronal y de igual dimensiones buscando apicalmente el final de la primera, lo que permitirá extraer una pieza de 1 a 2 mm. De espesor formado por el tejido conectivo subyacente, con tan solo banda 1 milímetro de epitelio procedente de las incisiones paralelas que se realizan para su obtención. Para ayudar a su optecion se realiza una tercera incisión apical que permite la liberación de tejido donante. Así mismo se podrán realizar incisiones verticales a ambos lados de las horizontales que faciliten el despegamiento del injerto trapezoidal y posterior sutura de la herida. Una vez obtenido se limpiara el injerto de excesos adiposos y se recortara para adaptarlo a las dimensiones más adecuadas. Así mismo, la fina banda de epitelio que cubre la raíz desnuda podrá respetarse, no así la que vaya a quedar bajo el colgajo.

Con el paso del tiempo se ha ido depurando la técnica para la obtención del tejido donante, puesto que la zona donante injerto con incisiones verticales tiene una gran tendencia a la necrosis. Raetzke ha descrito una incisión similar para la obtención de un injerto de tejido conectivo con forma de cuña semilunar y una pequeña banda de epitelio palatino. Harris ha utilizado instrumentos de corte específicos para obtener incisiones paralelas y facilitar la obtención del tejido donante. Con el objetivo de obtener un cierre primario en la zona donante se han descrito técnicas de una sola incisión (Bruno y cols. 1994).

A continuación se sutura la capa superficial en su posición original con lo que se protege el lecho donante. El injerto se coloca cubriendo totalmente las raíces e incluso sobrepasando la línea amelocementaria, y es cubierto con el colgajo de espesor parcial previamente disecado, lo que permite mejorar el aporte vascular al injerto.

Nelson (1987) ha modificado esta última fase, suturando entre si las papilas del colgajo de espesor parcial en la parte media vestibular de la recesión, igual que se hace en los injertos de doble papila, con lo que se mejora la protección, con estabilidad y vascularización de la zona más comprometida del injerto.

Karring y cols (1974) demostraron que la fracción conectiva del injerto es lo que determina si la zona injertada será cubierta por tejido queratinizado o no. Esto ha dado pie al empleo de tejido conectivo, obtenido para la ocasión o en una cirugía periodontal rutinaria, como material de injerto libre sin ningún recubrimiento del colgajo del lecho receptor, es decir empleando la misma técnica del injerto libre gingival.

Con el objetivo de obtener recubrimiento radicular en múltiples recesiones adyacentes con injertos de tejido conectivo, se ha descrito recientemente una técnica que permite una rápida y predecible cicatrización de la zona receptora sin la existencia de incómodas incisiones verticales. Esta técnica quirúrgica está basada en la construcción de un túnel por debajo del tejido gingival mediante una incisión sulcular que abarca solo los dientes afectados y que en sentido apical se extiende más allá de la línea mucogingival, sin necesidad de elevar las papilas. Un injerto grande de tejido conectivo se introduce a lo largo del túnel.

Indicaciones

Aumento de encía y /o recubrimiento radicular.

Estará especialmente indicado para conseguir estos fines en aquellos casos en que:

1.     No exista zona de encía insertada donante cercana para un injerto peniculado.

2.     Sea una zona con compromiso estético y queramos evitar el cambio de coloración típico de los injertos libres de encía de aspecto queloide.

Ventajas

Ø Esta técnica consigue el recubrimiento radicular con una gran predecibilidad gracias a la presencia en la zona receptora de un doble lecho de riego sanguíneo.

Ø Menores molestias y complicaciones postoperatorias de la zona donante con respecto al injerto libre por estar la herida mejor protegida. Puede realizarse, por ejemplo, utilizando el tejido conectivo sobrante en el curso de una cirugía de reposición apical convencional.

Ø  Mejor resultado estético final ya que la mimetización en textura, color y forma del donante con el receptor es absoluta, siendo imperceptible el procedimiento quirúrgico una vez transcurrida la maduración de la herida.

Desventajas

La técnica quirúrgica de obtención del injerto es algo más complicada. Y en individuos con paladares muy finos, lo que afortunadamente es infrecuente, puede ser difícil extraer un injerto de grosor adecuado.

La anatomía palatina, ya sea un paladar horizontal, vertical o intermedio, influirá directamente en la cantidad del tejido donante disponible por su influencia en la proximidad de la arteria y medio palatino (Reiser 1996).

Así, la distancia media entre la línea amelocementaria del segundo molar superior y el agujero palatino anterior en un paladar vertical es de 17mm; en un paladar intermedio es de 12mm; en un paladar horizontal esta distancia media es de 7mm.