tecnicas regenerativas

Desde que Melcher estudió la cicatrización de los tejidos periodontales, en la década de los 70’s, las perspectivas de éxito de la terapia periodontal mejoraron radicalmente. Hasta entonces, el objetivo primario de la Cirugía Periodontal era tener un acceso visual directo, sobre todo en bolsas muy profundas y anfractuosas. Se aceptaba entonces el concepto de que la forma más común de cicatrización periodontal era un proceso de reparación, y sólo en ciertos casos y en la porción más apical de la bolsa periodontal podía existir una regeneración parcial.

TERMINOLOGÍA

      REPARACIÓN: Proceso biológico que no reproduce completamente la estructura y/o la función  de los tejidos perdidos.

      REGENERACIÓN: Proceso biológico que reproduce totalmente  la estructura y la función de los tejidos perdidos.

A lo largo de los años diferentes autores han propuesto el uso de técnicas y materiales que supuestamente dan lugar a la regeneración del periodonto. Sin embargo, la demostración histológica de regeneración —nuevo cemento, ligamento periodontal y hueso en una zona radicular previamente desprovista de ellos— ha sido sólo posible en los siguientes casos:

— Denudación interproximal (Prichard).

— Uso de ácido cítrico sobre la raíz.

— Colgajos desplazados coronalmente.

— Injertos y sustitutos óseos.

— Regeneración tisular guiada con membranas.

— Factores de crecimiento.

OBJETIVOS:

* Valorar las técnicas quirúrgicas como alternativa terapéutica dentro del plan de tratamiento periodontal.

* Contribuir a la preservación duradera del periodonto al facilitar la eliminación de la placa y el control de la infección y la cirugía periodontal puede contribuir a este propósito porque:

- Crea el acceso para un procedimiento de raspado y alisado radicular correcto por el profesional.

- Establece una morfología gingival que facilita el autocontrol de la infección por el paciente.

* Regeneración de la inserción periodontal, perdida a causa de la enfermedad destructiva.

Cielo Abierto o quirúrgico

La técnica de curetaje a cielo abierto, también conocida como E.N.A.P. (Excisional New Attachment Procedure) fué propuesta por Yukna en 1979. 

Básicamente es un curetaje subgingival con bisturí quirúrgico, sin incisiones verticales y limitado exclusivamente a la zona de tejido queratinizado. Por consiguiente, al no sobrepasar la zona de encía firmemente adherida al hueso, el colgajo vuelve a su posición inicial. 

Los objetivos de esta técnica son:

Ø  Eliminar el epitelio sulcular de la bolsa 

Ø  Eliminar el tejido granulomatoso 

Ø  Eliminar el tejido conectivo inflamado 

Ø  Eliminar el cálculo subgingival limpiando toda la superficie radicular

Ø  Eliminar el cemento blando 

De esta forma se crea una nueva inserción a base de un epitelio de unión largo.

Las siguientes condiciones deben existir antes de un ENAP:

è Las bolsas periodontales deben ser pequeñas (3 a 5 mm) y supraóseas.

è El procedimiento debe ser llevado a cabo después de una fase preliminar de raspado y alisado radicular para reducir la inflamación de la encía y eliminar las bacterias patógenas.

è Debe existir una encía adherida adecuada

è La estética es un factor importante. Sin embargo, el hueso prexistente es un factor determinando sobre el resultado final. incluso empleando el método más conservador.

Por lo tanto, el ENAP está contraindicado:

D Cuando la encía adherida es insuficiente. 

D Cuando las bolsas periodontales sobrepasan la línea mucogingival

D En la gingivitis hipertrófica. En este caso, el procedimiento debe ser más agresivo, combinando la gingivectomía con amplios colgajos para eliminar el tejido granulomatoso.

D Cuando existan defectos óseos que deban ser tratados.

Las técnicas reparativas a cielo abierto o quirúrgicas consisten en colgajos no desplazados, ya que se reubican en la misma posición preoperatoria.

Los colgajos reparativos o reconstructivos son:

  * Colgajo de widman modificado

  * Colgajo de newman

  * Colgajos de kirkland

COLGAJO DE WIDMAN MODIFICADO.

Técnica quirúrgica se utiliza exclusivamente para tener acceso a las raíces subgingivales para el alisado y raspado radicular.

Objetivo:

Ligera disminución de la bolsa periodontal

Indicaciones:

Bolsas periodontales moderadas de 5-7mm, en especial del sector anterior y con pérdida ósea horizontal

Técnicas:

Consta de tres incisiones:

1.      Primera incisión; festoneado de bisel interno dirigido hacia la cresta ósea a 0.5-         1mm del margen gingival.

2.      Segunda incisión; intracrevicular, se entra al fondo de saco y es dirigido a la cresta ósea alveolar

3.      Tercera incisión; incisión horizontal – liberadora permite eliminar el collarete de tejido de granulación para el pulido radicular minucioso.

COLGAJO DE NEWMAN

Es una incisión marginal combinado con dos relajantes oblicuas divergentes que permite una amplia exposición del hueso. Las incisiones relajantes verticales en la zona posterior del paladar deben ser evitadas porque pueden seccionar la arteria palatina anterior lo cual puede generar un sangrado difícil de controlar y producir necrosis por isquemia del tejido.

Técnica:

Preparación y anestesia

Incisión intracrevicular

Curetear cara interna del colgajo

Sutura

COLGAJO DE KIRKLAND

  * Sirve para hacer procedimientos regenerativos.

  * Sirve para hacer procedimientos estéticos porque no hay retracción gingival.

  * Es un procedimiento realmente conservador.

Técnica:

  1. Incisión intracrevicular extendida a distal y mesial

  2. Colgajo mucoperióstico, e instrumentación radicular

  3.   Reposición de colgajo a posición original y aseguramiento con suturas simples e interproximales

Cielo Cubierto

El curetaje a cielo cerrado se diferencia del curetaje a cielo abierto en que en el primer caso no se levanta el colgajo, eliminándose al tacto la parte blanda de la bolsa al hacer el raspado y alisado. 

Regeneración Tisular Guiada

Esta técnica está principalmente indicada cuando haya que ser conservadores y por lo tanto en los sectores anterosuperiores con bolsas relativamente pequeñas y que no sobrepasen la línea mucogingival.

RTG o regeneración tisular guiada, es una técnica  utilizada para la regeneración del tejido periodontal en los defectos intraóseos y las áreas de lesión furcal, causada por enfermedades periodontales.

Objetivo:

Impedir la migración apical del epitelio mediante la colocación de una membrana entre el colgajo y la superficie radicular, evitando el contacto del tejido conectivo con la superficie radicular

Indicaciones:

Suficiente cantidad de tejido queratinizado

Defectos óseos verticales con la mínima pérdida de la papila interdental

Defectos óseos verticales profundos

Lesiones en furca, con la mínima exposición posible (clase II)

Instrumental  (levantamiento de colgajo):

Bisturí

Hojas para bisturí 15c

Periostomo

Legras

Curetas

Material para detoxificar:

Cucharilla de Lucas

Pinzas de Corn

Capsulas de tetraciclina

Suero fisiológico

Torundas de algodón

Material para regeneración:

Injerto óseo

Suero fisiológico

Membrana: Absorbible, No Absorbible

Sutura

porta agujas

Tijeras para sutura

Membranas

Las membranas de clasifican en:

Absorbibles

Naturales : colágeno

Sintéticas: Copolímero de glicolato y lactato (Vicril),

No absorbibles

Naturales:

Sintéticas: dique de hule, politetrafluoretileno.

Las Propiedades ideales de las membranas utilizadas en RTG son:

ü  Biocompatibles

ü  Inertes

ü  Estériles

ü  Crear un espacio

ü  Oclusivas

ü  Fáciles de manejar

ü  Lentamente reabsorbibles

ü  Resistir a la infección si se expone.

Técnica de Cirugía De RTG

Asepsia de la cavidad oral antes del procedimiento quirúrgico

Anestesia de la zona operatoria

Diseño del colgajo:

Para el diseño del colgajo se debe tomar en cuenta que se requiere el recubrimiento de la membrana mediante un grueso tejido blando, el cual debe tener la suficiente irrigación sanguínea para evitar la exposición de la membrana.

El colgajo debe incluir suficiente cantidad de tejido queratinizado y una extensión mesiodistal, de más de un diente.

Para la RTG el principio quirúrgico es lo mismo que el curetaje a colgajo abierto para la regeneración tisular. Es decir el desbridamiento de las superficies radiculares y el control de placa postoperatorio son fundamentales. El diseño del colgajo y las técnicas de sutura varía según situaciones particulares.

Para conseguir el cierre primario se debe hacer la preservación de la papila interdental.

El cual consiste en hacer incisiones sulculares e incisiones interproximales que conecten las incisiones sulculares.

Cuando se realizan las incisiones interproximal, hay que mantener la mayor cantidad de encía interdental. Se prepara un colgajo de espesor total de 4-5 mm en sentido coronal a la cresta del defecto óseo y se efectúa un colgajo combinado de espesor parcial en sentido apical para facilitar la reposición coronal del colgajo.

Posteriormente se elimina el tejido de granulación, el cálculo auxiliándonos de curetas, y raspador. Ultrasónico. Se hace el raspado y alisado radicular de la raíz.

Posterior a la eliminación del tejido enfermo se procede a la detoxificación de la zona, aplicando una solución de hidroclorato de tetraciclina con una torunda de algodón en periodos de 1 min. Hasta alcanzar los 5min.

Se coloca el injerto óseo

Posteriormente se coloca la membrana de elección.

Se debe realizar una buena limpieza y estabilización de la membrana

Sutura del colgajo

Injertos Óseos

Aunque el tejido óseo exhiba un gran potencial de regeneración y pueda restaurar por completo su estructura y su función originales, los defectos óseos muchas veces no pueden resolverse con tejido óseo.

Con el objeto de facilitar o promover la curación se han aplicado materiales para injerto en defectos de los huesos.

Son una herramienta esencial en la restauración de fracturas y pérdidas óseas. El uso de injertos óseos en la odontología es mayormente aplicado en la reconstrucción del complejo cráneo-facial.

Las reconstrucciones cráneo-faciales se apoyan en el uso de injertos óseos e implantes de cada región anatómica y en situaciones clínicas especiales.

Los injertos óseos se pueden clasificar de acuerdo a:

B  Composición

B  Origen  

B  Localización anatómica

En general se acepta que los mecanismos biológicos fundamentales para los injertos en hueso incluyen tres procesos básicos: osteogénesis, osteoconducción y osteoinducción.

ü  Osteogénesis: Células óseas vivas transplantadas establecen centros de formación y crecimiento óseo.

ü  Osteoconducción: Capacidad de establecer una matriz soporte para guiar y favorecer el desarrollo del propio tejido óseo, hidroxiapatita y algunos sustitutos óseos sintéticos.

ü  Osteoinducción: Capacidad para inducir la transformación del tejido conectivo en tejido óseo endocondral. Proteínas osteoinductoras.

Clasificación de los injertos óseos:

Ø  Homólogos (Aloinjertos)

Ø  Isogénicos (Isoinjertos)

Ø  Heterologos (Xenoinjertos)

Ø  Autólogos (Autoinjertos)

Injertos Homólogos (aloinjertos)

      Se componen de tejido tomado de un individuo de la misma especie, no relacionado genéticamente con el receptor.

      Este  hueso  tiene  que  ser sometido  a  muchos   tratamientos  para lograr   su   neutralidad   e   inmunidad   y   así  evitar contaminación de enfermedades del receptor.

      Cuenta con capacidad osteoinductiva y osteoconductora

      Es de proceso lento y con considerable perdida de volumen

      Existen 3 tipos de aloinjertos óseos: congelados, desecados (liofilizados) y desmineralizados. Obtenidos en bancos de huesos

Injertos Isogénicos (isoinjertos)

      Se componen por tejido tomado de un individuo genéticamente relacionado con el individuo receptor

      Aumenta la sensibilidad a infecciones oportunistas provocadas por microorganismos

      Debe existir una gran similitud genética entre el receptor y el donador

Injertos Heterólogos (xenoinjertos)

      Se componen de tejido tomado de un donador de otra especie (Hueso de bovino)

      No son aceptables clínicamente debido a su gran antigenicidad

      Se deben eliminar todos los factores orgánicos para evitar el rechazo del organismo por inmunoreacción

      Tiene solamente propiedades osteoconductivas

Injertos óseos Autólogos (Autoinjertos)

      Se compone por tejido tomado del mismo individuo

      Proporciona mejores resultados comparado con los otros tipos de injertos óseos

      Es el único que cumple con los 3 mecanismos de regeneración ósea (osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción)

      Evita la transmisión de enfermedades y el rechazo inmunológico.

Zonas donantes de hueso autólogo:

El manejo de diferentes regiones potencialmente donadoras, facilita la toma del injerto y la reconstrucción anatómica  Las zonas donantes de hueso autólogo son variadas tales como: costilla, cresta ilíaca, calota, diáfisis tibial, radio, maxilar y mandíbula

Las zonas donantes de injertos óseos más empleadas en cirugía craneofacial son: calota craneal, cresta ilíaca y costilla