tecnicas basicas quirurgicas

TÉCNICAS BÁSICAS QUIRÚRGICAS

En un contexto general, las técnicas quirúrgicas a colgajo, son aquellas que permiten como su nombre lo dice, tener acceso y visibilidad en el campo operatorio, mejorando las condiciones de la terapéutica periodontal.

Se consideran como objetivos generales en las terapias de acceso y visibilidad del campo operatorio los siguientes:

B Eliminación de la bolsa periodontal

B Completa instrumentación de superficie radicular

B Facilitar control de biopelícula, creando anatomía gingival que facilite higiene oral

B Favorecer la regeneración de los tejidos periodontales

B Tratar las secuelas de la enfermedad o las alteraciones de la unidad dento gingival

PRINCIPIOS BÁSICOS

Con respeto a la realización de todo procedimiento de tipo periodontal, es recomendado de manera protocolaria tener en cuenta los siguientes fundamentos, como parámetros a seguir en cada terapia a realizar, siendo así:

v  La realización de una técnica aséptica

v  Hemostasia cuidadosa

v  Realización de incisiones firmes

v  Diseños de colgajos con adecuado soporte sanguíneo

v  Una manipulación cuidadosa del tejido

v  Óptima adaptación del colgajo

v  Escasa tensión del colgajo

v  Un material de sutura fino, acorde a las necesidades operatorias del procedimiento

Cuando es necesario concebir en una fase correctiva un procedimiento que requiera acceso y visibilidad, el diseño de este es determinado por el criterio del cirujano y la necesidad de un grado de acceso al área quirúrgica.

Se describen a continuación diferentes tipos de colgajos que permiten diversas terapias de manejo periodontal, estos dependen de factores tales como la posición final del colgajo, y los tipos de incisiones a realizar en el procedimiento.

COLGAJOS COMPLETOS

Presentan una incisión relajante (vertical), lo cual facilita el posicionamiento del margen gingival, y así mismo da mayor acceso y movilidad al campo operatorio.

COLGAJO EN BOLSILLO

A diferencia del completo este colgajo presenta incisiones horizontales, lo cual hace que su acceso sea más limitado al área quirúrgica.

POSICIÓN FINAL

Ahora con respecto a su posicionamiento final estos pueden ser considerados como:

• Reposicionado: cuando el margen del colgajo queda en posición inicial o cerca de ella.

• Posicionado: cuando el margen del colgajo se coloca intencionalmente en una posición diferente a la inicial.

TÉCNICAS DE INCISIÓN.-

INCISIONES:

Las incisiones, son procedimientos de un alto fundamento para el éxito de la cirugía, se inician con el diseño y realización de una adecuada manipulación por parte del operador con los diferentes tipos de instrumentos y hojas indicadas para cada acción quirúrgica, estas, determinan la extensión del colgajo y limitan el área quirúrgica a tratar.

Así como en los colgajos encontramos diferentes tipos de incisiones según su diseño y manipulación en dirección de la hoja, son estas:

A) Incisiones Horizontales

B) Incisiones Verticales

Incisiones  Horizontales

Se dirigen a lo largo del  margen de la encía en dirección mesial o distal.

Se recomiendan 7 tipos de incisiones:

• Incisión de Bisel Interno.

• Incisión de Bisel Externo.

• Incisión Marginal.

• Incisión Intrasulcular (crevicular).

• Incisión Interproximal.

• Incisión Lineal.

• Incisión Festoneada.

INCISIÓN BISEL INTERNO

Fue introducida por Ciezynski en 1914, y es básica en colgajos.

Se realiza por encima del margen gingival libre 1-2mm, y sigue el contorno del diente con el bisturí paralelo al eje longitudinal del diente.

Puede ser de espesor total o parcial y la raíz.

La hoja de bisturí a usar es No.15 u 11del Bisturí Bardparker.

Esta incisión cumple 3 objetivos:

1. Elimina el revestimiento de la bolsa (parte interna de la pared blanda de la bolsa)

2. Conserva la superficie externa de la encía.

3. Produce un margen del colgajo agudo y delgado  con adecuada morfología gingival para  la  adaptación  a  la unión hueso-diente.

Indicaciones:

Agrandamientos gingivales que crean pseudobolsas y los que están relacionados con problemas periodontales que requieren cirugía ósea.

Técnica quirúrgica:

Primera incisión: Se practica una incisión a bisel interno desde el ángulo diedro mesial hasta el ángulo diedro distal. No se entra en las áreas papilares. La incisión se dirige a la cresta alveolar. Para una adaptación adecuada, puede ser necesario extender la incisión 2-3 mm en dirección apical a la cresta alveolar. En estos casos, el bisturí debe orientarse casi paralelo al eje del diente.

Segunda incisión: Incisión intrasucular hasta alcanzar la base de la incisión inicial en la cresta del hueso. Esta incisión permite eliminar el collarete de tejido con una cureta y así de esta forma exponer la corona anatómica.

El cuidado postoperatorio se centra en eliminar el tejido blando de regeneración del margen coronal usando un cepillo postquirúrgico 24 horas después de la cirugía y enjuagándose con Digluconato de clorhexidina al 0,12% por 30 segundos, dos veces al día.

Se le cita 4 y 7 días después de la intervención para evitar la regeneración adicional de tejido marginal.

Ventajas:

B Se evita la cicatrización por segunda intención.

B Permite tratar las alteraciones óseas.

B Es mas predecible que las gingivectomías a bisel externo (la cicatrización está mas controlada).

Inconvenientes:

DTécnicamente es más difícil.

INCISION A BISEL EXTERNO

Realizada con bisturí de Kirkland o Goldman Fox, especificando un ángulo obtuso entre el bisturí y el diente, esta, es la utilizada en el procedimiento de gingivectomía.

Se realiza en la encía queratinizada coronalmente en la  unión mucogingival en sentido corono apical en un Angulo de 45 grados.

Con esto se logra:

Que el tejido óseo se mantenga cubierto por cierta cantidad de  tejido conectivo.

Eliminar el revestimiento de la bolsa.

Conservar  la superficie externa de la encía (encía insertada) Bisturí de Kirkland.

Indicaciones:

þ  Eliminación de bolsas supraóseas con pared fibrosa y firme

þ  Eliminación de abscesos periodontales supraóseos

Es necesario recalcar que la gingivectomía a bisel externo solo se realiza cuando se asocia a una gingivoplastía, es una técnica muy restringida empleándose desde el punto de vista estético sólo en los siguientes casos:

þ  Hipertrofia gingival inducida por fármacos.

þ  Fibrosis idiopáticas.

þ  Eliminación de encía en odontología restauradora.

Esta contraindicada en:

ý  Cuando haya necesidad de realizar cirugía ósea

ý  Las que devienen de una cirugía periodontal (problemas generales, alteración de la coagulación, cardiopatías, etc.).

ý  Bolsas infraóseas.

ý  Engrosamientos óseos marginales.

ý  Escasa encía insertada.

ý  En bolsas proximales de profundidad variada.

ý  Por razones de tipo estético.

ý  Por caries.

ý  Cuando el fondo de la bolsa es apical a la unión mucogingival.

ý  Afectación de las furcaciones.

ý  Tejido muy inflamado.

Ventajas:

B Resultado morfológico predecible.

B Fácil de realizar.

B Facilidad de eliminación de bolsas.

B Buen acceso.

Desventajas:

DIndicaciones limitadas.

DCon la exposición de la superficie radicular se favorece la hipersensibilidad posoperatoria.

DLa herida que queda es amplia y dolorosa.

DLa cicatrización es por segunda intención.

DExiste el peligro de exposición ósea.

DPuede presentarse pérdida de encía adherida.

Técnica quirúrgica:

µ  Se marca la profundidad de sondaje en la cara vestibular y palatina de la encía para tener una referencia en el momento de practicar la incisión.

µ  La incisión debe realizarse con una angulación de la hoja del bisturí de 45º, siguiendo el trayecto de las marcas pero ligeramente apical a las mismas y profundizando en las papilas.

µ  Se elimina el tejido gingival y se procede a una gingivoplastia utilizando tijeras, bisturí y fresas de diamante.

µ  Se coloca siempre un apósito periodontal.

µ  Los instrumentos cortantes más usados para esta operación son el bisturí convencional, un bisturí de Kirkland o el bisturí eléctrico en los casos que se prevea una gran hemorragia.

INCISION  MARGINAL

Se realiza de 1_2 mm apical al margen gingival libre y sigue el contorno del diente

INCISION INTRASULCULAR

Es considerada la más conservadora, en esta, la hoja de bisturí realiza un recorrido dentro del surco gingival siguiendo la trayectoria de este a manera de sondaje. Permite conservar la máxima cantidad de encía queratinizada.

Se realiza dentro del sulcus crevicular normalmente en el sector anterosuperior cuando hay poca encía insertada o por  razones  estéticas

Se hace desde la base de la bolsa hasta la cresta del hueso. Esta, junto con la incisión inicial de bisel invertido, forma una cuña en forma de V que termina en o cercana a la cresta ósea.

La incisión corre alrededor de todo el diente, la hoja de bisturí número 12B en forma de pico se usa para este fin.

El elevador de periostio se inserta en el interior de la incisión inicial de bisel interno y el colgajo se separa del hueso.

INCISION INTERPROXIMAL

Facilitan la remoción del collar gingival post incisión a bisel interno (reverso) y se realiza generalmente con bisturí de Orban a nivel de caras libres y de los espacios inter proximales.

Se realiza en los espacios interproximales para separar el col del tejido óseo.

      Bisturí de Orban 1-2: espacios amplios

      Bisturí de Buck 5-6: espacios estrechos

La incisión se efectúa no solo alrededor de la zona radicular vestibular y lingual sino también interdentalmente, conectando ambos segmentos, para liberar por completo la encía alrededor del diente.

INCISION LINEAL

Se lleva a cabo en situaciones y localizaciones especiales como el sector anteroinferior por lo estrecho de los espacios interdentarios, en espacios edéntulos y retromolares.

INCISION FESTONEADA

Se utiliza para preservar las papilas interdentarias siguiendo el contorno del festoneado gingival y para obtener la curación por primera intensión en la zona interproximal      vestibular, palatina o lingual asociada incisión bisel interno

Incisiones Verticales

Llamadas también incisiones liberadoras oblicuas o de descarga, deben extenderse mas allá de la línea  mucogingival,   alcanzando  la mucosa alveolar para permitir la liberación del colgajo  por desplazarse.

Deben hacerse en las líneas ángulo de los dientes, incluyendo o eliminando totalmente la papila del colgajo.

Otorgan mayor acceso al área quirúrgica y posicionamiento del colgajo al permitir mayor movimiento y apertura de este; van del margen gingival a sobrepasar la línea mucogingival y a manera de trapecio, con base amplia para mayor irrigación al colgajo;  deben ser para medianas, para evitar la medial en mitad dental cervical, o en mitad de papila, las cuales conllevarían a retracción en cicatrización (medial) o daño papilar (intra papilar).

INCISIÓN DE DESCARGA DE LA PAPILA

(TÉCNICA DE TAKEI)

La técnica de Protección de papila o técnica de Takei fue introducida en 1984 para mantener en su sitio los injertos óseos que empezaban a utilizarse en aquella época, conservando la papila interdentaria para cubrir posteriormente los defectos óseos que eran rellenados con injertos y materiales aloplásticos. En esta técnica, la propia papila se utiliza para mantener el injerto óseo.

Más tarde, la técnica de protección de papila comenzó a utilizarse para evitar los aspectos antiestéticos de la cirugía periodontal en los sectores anteriores en aquellos casos en que el diastema permite mantener el tejido papilar. Es muy importante que la encía y la papila interdental estén libres de inflamación ya que esta es una técnica muy cuidadosa que requiere que los tejidos se encuentren firmes.

En esta técnica, la papila se agrega al colgajo, usualmente al vestibular, colgajo que se reposicionará una vez concluido el raspado y el alisado.

La técnica consta de los pasos siguientes:

Según la descripción de Takei y col. La técnica para la preservación de la papila se inicia con una incisión dentro del surco en las caras vestibular y proximales de los dientes sin efectuar incisiones a través de las papilas interdentales.

ü  Incisiones semilunares a 5 mm del margen gingival o a 3 mm del defecto óseo en el caso de cirugía reparadora

ü  Incisiones liberadoras para separar el colgajo por lingual

ü  El colgajo lingual separado se sujeta con suturas provisionales para despejar el campo operatorio

ü  Incisiones intrasulculares alrededor de las raíces de los dientes

ü  Levantamiento del colgajo vestibular en el que se mantiene la papila

ü  Las incisiones liberadoras del lado lingual y las incisiones intrasulculares del lado lingual permiten despegar las tres papilas que se quieren preservar, se trata de no romper la integridad de la papila.

ü  Realización de todos los pasos de la cirugía periodontal (eliminación del tejido de granulación, raspado y alisado radicular y, en su caso, remodelamiento óseo.

ü  Reposicionado de las papilas

ü  Suturas en aspa (se puede usar hilo 6-0 nylon o bioabsorvible mnofilamentario

Ventajas:

-Puede emplearse tanto en sectores anteriores como posteriores

-La cicatrización es por primera intención y tiene un buen postoperatorio

-Evita la pérdida de los tejidos injertados

-Conduce a muy buenos resultados estéticos

Contraindicaciones e inconvenientes:

La técnica de Takei no siempre es posible ya que requiere que exista un espacio interdental suficiente para poder levantar y llevar hacia vestibular el colgajo papilar.

Se trata de una técnica muy difícil que requiere una gran habilidad para evitar el desgarro de la papila ya que en caso de producirse este, se produciría necrosis y pérdida del tejido.

Finalmente, existe una cierta posibilidad de necrosis del colgajo en la zona palatina.